SURAT
KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN
TUNJANGAN TENAGA
Saya
yang bertandatangan di bawah ini :
|
||
Nama
|
:
|
Usep Sehabudin
|
Tempat Tanggal Lahir
|
:
|
Garut, 24 Oktober 1977
|
Jenis Kelamin:
|
:
|
Laki-laki
|
Agama
|
:
|
Islam
|
Kebangsaan
|
:
|
Indonesia
|
NIP
|
:
|
197710242014091002
|
Pangkat Gol/ruang
|
:
|
Tk. III/a
|
Jabatan Fungsional
|
:
|
Guru PAI
|
Pada Institusi
|
:
|
UPTD SMP Negeri 3 Bayongbong
|
Masa Kerja Golongan
|
:
|
10 Tahun 02 Bulan
|
Masa Kerja Keseluruhan
|
:
|
12 Tahun
|
Digaji menurut
|
:
|
|
Alamat tempat tinggal
|
:
|
Jln raya Bayongbong Timur No 45 B
|
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
|
||
Jabatan utama Guru PAI dengan penghasilan RP. 2.800.000 / bulan
|
||
Mempunya pensiun/pensiun Janda/ Duda Rp....
|
||
No
|
Nama
Istri/Suami
|
Tgl. Lahir
|
Tgl. Pernikahan
|
Pekerjaan
|
Penghasilan
|
Keterangan
|
1
|
Vika Aryanti
|
07 Mei 1980
|
IRT
|
-
|
-
|
Mempunya anak seperti dalam daftar :
|
|
I.
|
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunya pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji :
|
No
|
Nama
|
Status Anak
|
Tgl. Lahir
|
Kawin/Tidak Kawin
|
Sekolah Pada
|
Dpt/Tdk dpt beasiswa
|
Nama Ayah
|
Nama Ibu
|
|||||||
1
|
Khayla Qistina Ramdania
|
Kandung
|
25 Agustus 2010
|
Tidak kawin
|
paud
|
Usep Sehabudin
|
Vika Aryanti
|
||||||||
2
|
Haikal Gassan
|
Kandung
|
13 September 2014
|
Tidak kawin
|
-
|
-
|
Usep sehabudin
|
Vika Aryanti
|
|||||||
II.
|
Anak yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam gaji.
|
||||||||||||||
No
|
Nama
|
Status Anak
|
Tgl. Lahir
|
Kawin/Tdk Kawin
|
Sekolah pada
|
Nama ibu
|
|||||||||
Jumlah
anak seluruhnya : 2 orang menjadi
tanggungan yang masuk dalam gaji.
Demikian
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya. Dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya akan bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan anak yang telah saya terima dan yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui, Garut,
11 Januari 2016
Kepala Sekolah, Yang
membuat pernyataan,
DR.
Kukun Rahmat, S.Pd, M.SI Usep Sehabudin, S.Ag
NIP. 19590717
197912 1 004 NIP.
19771024 201409 1 002
atau bisa di lihat dan di download di sini SKUMPTK
No comments:
Post a Comment